良性攝護腺肥大該如何治療 － 藥物治療
此篇文章會探討良性攝護腺肥大的用藥
包括藥理機轉、副作用、適應症、禁忌症等
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上一篇提到了良性攝護腺肥大的治療方針>>參考文章
此篇就來談談在口服藥物中我們有哪些武器
直得注意的是，在所有治療之前
絕對不可以忽略攝護腺癌的可能性
因為攝護腺癌與良性肥大的治療是完全不同的事情
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在攝護腺肥大所引起的症狀中
我們有三大藥物機轉可以用來治療
1.放鬆攝護腺及膀胱頸平滑肌
2.縮小攝護腺體積
3.改善攝護腺及周遭血液循環
以下依序介紹
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攝護腺組織在肥大之後會將尿道阻塞
導致需增加膀胱壓力才能排出尿液
這也就是為什麼病患會感覺尿流變小
甚至需要出力小便的原因
而α-blocker（甲型阻斷劑）的作用便是將膀胱頸及攝護腺的平滑肌放鬆
使尿道壓力下降
如此病患在解小便時就能比較輕鬆
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α-blocker的三大原廠藥物
由於藥物的專利皆已過期
目前市面上很多台廠藥物
但筆者服務的義大醫院目前都還是堅持使用這三家原廠藥物
三種藥物的個別優缺點
主要在於選擇性及非選擇性的藥理機轉
醫師會依照病患特性及是否有其他共病來做藥物選擇
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α-blocker的副作用
主要是產生姿態性低血壓，或者暈眩
原因是因為α-blocker會同時放鬆血管上的平滑肌
導致在姿勢變換時血壓較不易維持
一般在休息過後可以改善
但若平時血壓已經過低，或是高跌倒風險之病患
則須謹慎使用
此情形於非選擇性α-blocker較常見
而另一種常見副作用則是逆行性射精
原因是原本射精時膀胱頸會緊縮使精液往前射出
但因膀胱頸被藥物放鬆後
導致精液朝壓力低的膀胱回流
此情形於選擇性α-blocker較常見
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α-blocker無絕對禁忌症
但是在血壓低的患者需謹慎使用
在肝腎功能不佳的患者也須選擇藥物
而有另一個罕見的副作用是在白內障手術過程
會發術中生虹膜鬆弛症候群
(intraoperative flappy iris syndrome)
固有要進行白內障手術者需特別注意
或是已經有服用此藥物者須告知眼科醫師
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攝護腺的增生與男性賀爾蒙有相關
而男性賀爾蒙(Testosterone)於攝護腺內
會經由5α Reductase 這個轉化酶
形成更強力的Dihyrotestosterone (DHT)
這便是刺激攝護腺組織增生的元兇之一
而5α Reductase inhibitor則是用於阻斷這個路徑
使攝護腺內的DHT濃度降低
進而使攝護腺組織凋零最後體積縮小
然而單一使用此藥物約在一個月左右開始比較有感
持續服用6至8個月能達到穩定效果
一般會搭配α-blocker合併治療
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目前市面上兩大牌子的藥物
分別為尿適通(Dutasteride)及波斯卡(Finasteride)
波斯卡是較老的藥物，故其專利已過
市面上有許多台廠藥物
若看仔細可以發現波斯卡跟柔沛的學名是一樣的
都是Finasteride，只是劑量不同
沒錯，此類藥物也可用來治療雄性禿
雄性禿的元兇也是DHT
此兩類機轉最大不同是
波斯卡只阻斷第二型5α Reductase
尿適通則同時是阻斷第一及第二型
但臨床上尚無明顯證據顯示其效果熟優熟劣
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此藥物最大的副作用便是致畸胎性
就算是藥粉接觸到孕婦都有可能導致流產
雖然使用此藥物治療攝護腺肥大的患者
大多已經事業有成且子孫滿堂了
但有些較年輕的族群以及治療禿頭的患者一定要特別注意
若是配偶有懷孕需求則需停藥半年較為安全
（根據Dutasteride藥物半衰期五週來計算）
另外也有報導指出會影響性功能
包括勃起困難、性慾降低、射精障礙等等
但報導大約都在10%以下，不一定會發生
若有發生可以考慮停藥或是使用PDE5i輔助
此藥會在後面介紹
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（此處健保規範以尿適通為主）
但此類藥物並不適用於所有攝護腺肥大病人
健保局根據一些研究報導歸納出幾項給付規範
第一，必須要排除攝護腺癌的可能
原因是因此類藥物會降低血中PSA
必須在服用藥物前抽取PSA並評估
是否可能有攝護腺癌的可能性
否則在服用藥物後PSA降低可能會影響醫師的診斷
錯失及早治療癌症的機會
第二，必須要做攝護腺超音波或是尿流速檢查
此類藥物可以幫助攝護腺體積縮小
若是病患攝護腺體積小於30ml則沒有服用此藥的必要
另一個規範標準則是最大尿流速要小於15ml/s
且在使用半年後需追蹤檢查方可繼續給付
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此類藥物不可用於婦女或兒童
且因為可以從皮膚吸收
要小心處理藥粉或是膠囊內容物
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PDE5 inhibitor 能放鬆血管平滑肌
改善膀胱攝護腺以及骨盆周遭血流
研究指出可能因改善循環、降低發炎、放鬆平滑肌
等多項機轉合併進而治療攝護腺肥大患者症狀
然而切確機轉還未明
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疑？這不是壯陽藥嗎？
沒錯，PDE5i的確就是大家所熟知的
威爾鋼、犀利士、樂威壯⋯⋯等壯陽藥
然而，目前僅有犀利士有出每日錠
讓藥物於血中有穩定濃度
不需要在緊要關頭時還需來一顆臨陣磨槍
而此劑型也是目前研究指出能改善
因攝護腺肥大而引起的下尿路症狀
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常見的副作用包括背痛以及腸胃不適等
有零星的個案有報導出現Priapism
所謂金槍不倒的陰莖勃起異常
但是十分罕見
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所以最適合使用此種藥物的病人便是
需同時治療攝護腺肥大
以及勃起功能障礙的患者
有研究指出合併使用α-blocker可以達到更佳的療效
因此許多醫師仍會合併使用
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這顆藥物與其他壯陽藥物的禁忌症相仿
在心肺功能差（一般會簡單問爬一層樓梯是否會喘）
的病患需小心使用
另外禁用於有規律或者間歇性服用nitrates類降壓藥物
因為會使此類藥物降壓效果增強
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膀胱過動症為攝護腺肥大常見共病
很多人同時存在這兩者疾病
可參考攝護腺肥大症狀評量表>>參考文章
以及膀胱過動症評分>>參考文章
若同時有兩者疾病，單純治療其中一種是不夠的
但有些因攝護腺肥大引發類似膀胱過動症的症狀
會在攝護腺肥大獲得控制後改善
故是否合併用藥就要根據醫師的專業評估
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複習一下三大類藥物
1.α-blocker ﹝甲型阻斷劑﹞
2.5ARi ﹝5α還原酶抑制劑﹞
3.PDE5i﹝第五型磷酸二酯酵素抑制劑﹞
而這三類分別的特色是
1.α-blocker： 放鬆攝護腺以及膀胱頸平滑肌，快速達到緩解排尿壓力改善症狀，但有些低血壓的人須小心使用。是三種藥物裡面的治療主幹。
2.5ARi ：可以降低在攝護腺中強效男性賀爾蒙的生成進而縮小其體積，但達到最大治療效果需數月。一般會合併α-blocker治療。
3.PDE5i：作用未明，但可同使改善攝護腺肥大以及性功能障礙，一箭雙鵰，但健保不給付。可以考慮合併α-blocker治療。
專業的泌尿科醫師會根據病患的狀況
跟病人討論後選出最佳的用藥處方
延伸閱讀
上車一條蟲，下車找廁所 ─ 令人坐立難安的膀胱過動症
作者資訊
吳振宇 泌尿專科醫師 曾參與 歐洲泌尿科醫學會住院醫師教育訓練 受訓於 美國達文西機械手臂intuitive co. 亞特蘭大總部 曾擔任 美國密西根州泌尿科手術品質改善計畫 研究醫師 曾獲獎 數次於泌尿科年會獲得演示影片優等 現執業於 高雄市 義大醫院 / 義大醫療體系醫院 |
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